Seguradoras de saúde já podem reduzir fraudes em reembolsos

Uma ferramenta que utiliza recursos de alta tecnologia, a partir de inteligência artificial (IA), vem fazendo a diferença no combate às tentativas de fraudes contra seguradoras de saúde. Batizada de MostQI Medical Receipt, a solução realiza uma conferência automatizada e estruturada dos dados dos recibos médicos emitidos e enviados à seguradora para reembolso. Desenvolvida pela Most Specialist Technologies, referência nacional no setor de segurança digital, a ferramenta já alcança um alto nível de acurácia.

O envio dos recibos segue um procedimento padrão, o que tem estimulado a ocorrência de mais ataques. Normalmente, o profissional de saúde emite o recibo médico do seu atendimento e entrega ao paciente. Este repassa à seguradora para receber o reembolso. Desde 2025, o governo federal implementou o Receita Saúde, plataforma que centraliza a emissão de recibos médicos por profissionais autônomos e que trouxe maior padronização à emissão dos recibos por profissionais que atendem como pessoas físicas. Através do sistema, esses comprovantes passaram a ser esteticamente iguais.

Essa padronização também passou a ser explorada por fraudadores, que podem tentar reproduzir o formato dos recibos legítimos. Eles adulteram ou reproduzem recibos e enviam o documento falso à seguradora. Com isso, qualquer dado constante no documento pode ser forjado, inclusive o nome do médico, o número do seu registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) e até o valor a ser reembolsado. Sem uma verificação precisa para conferir a autenticidade dos documentos, o golpe acaba resultando em prejuízo para as empresas.

De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), as tentativas de fraudes no setor da saúde alcançaram um prejuízo estimado entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões em 2022, último ano em que esse dado foi disponibilizado. Mas, a partir do uso do MostQI Medical Receipt, a expectativa é de que esse rombo seja reduzido consideravelmente. "As seguradoras têm às mãos a chance de reduzir significativamente o principal gargalo quando o assunto é o combate a fraudes", garante Maria Cristina Diez, engenheira de softwares e diretora comercial da Most, empresa criadora do sistema.

Segundo ela, a ferramenta faz uma varredura de todos os dados do recibo médico apresentado pelo usuário e confere sua autenticidade. "Através de uma automação, o sistema realiza cruzamentos de dados para validar, por meio do aplicativo Receita Saúde, da Receita Federal, todas as informações do Recibo Médico. E isso em alguns segundos. Somente a partir da conferência completa, as operadoras poderão dar uma resposta mais precisa para que realizem o pagamento ou glosem o recibo diante de uma suspeita de fraude", explica a executiva da empresa.

O trunfo do MostQI Medical Receipt é fazer a validação dos recibos médicos de profissionais que atendem como pessoa física diretamente no aplicativo do Receita Saúde. Mas a ferramenta consegue ir além: ela também é capaz de validar os recibos de serviços de clínicas e médicos que possuem CNPJ cruzando as informações com o documento emitido pela Prefeitura.

Combate eficiente e economia

Maria Cristina Diez afirma que, além de dispor de uma arma eficiente no desafio de reduzir erros e fraudes em reembolsos, a autenticidade de documentos também vai gerar economia para a seguradora. Ela observa que a conferência dos dados com o uso de tecnologia digital dispensa o trabalho manual, que demanda despesas elevadas com pessoal, com risco considerável de erro.

"Isso garante a redução de pagamento indevidos e ainda o corte de custos com pessoas recrutadas para executar uma conferência manualmente. Com isso, as empresas ganham tempo e eficiência com a verificação. Com a total segurança na verificação de cada comprovante emitido, é possível reduzir drasticamente o risco de aprovação de documentos fraudulentos", pontua.